Nelle cause legali per responsabilità sanitaria, la mancanza o incompletezza della documentazione clinica non può trasformarsi in un vantaggio per il medico né in uno svantaggio per il paziente. Se la cartella clinica è stata tenuta in modo carente proprio da chi aveva l’obbligo di redigerla e conservarla, il paziente non può essere penalizzato sul piano della prova e può dimostrare i fatti anche attraverso presunzioni e indizi.
Lo ha ribadito la Cassazione con la sentenza 15608/2026, che affronta il delicato tema della malasanità e offre significativi chiarimenti a tutela di pazienti e familiari.
Indice
Il caso concreto, dieci anni di cure odontoiatriche e gravi complicanze
Una paziente aveva citato in giudizio il suo dentista chiedendo il risarcimento danni patrimoniali e non patrimoniali subiti dopo un lungo percorso terapeutico. Si era rivolta al professionista all’inizio degli anni Novanta per problemi dentali inizialmente lievi. L’odontoiatra le aveva prospettato due possibili soluzioni: un intervento chirurgico con innesto osseo oppure una complessa riabilitazione protesica, assicurandole che quest’ultima avrebbe consentito di recuperare la corretta funzionalità dell’apparato masticatorio. La paziente aveva scelto proprio quest’ultima opzione.
Il trattamento, però, si era protratto nel tempo a causa di continue complicanze. Come ricostruito in tribunale, la donna aveva sofferto di dolori persistenti, infezioni, ascessi, distacchi delle protesi e aveva dovuto assumere ripetutamente antibiotici e antidolorifici. In seguito, dopo l’ennesimo rifacimento delle protesi, si era rivolta a un altro professionista, che aveva riscontrato una serie di lesioni al palato riconducibili a cure scorrette.
La condanna penale del medico e il successivo giudizio civile
Al di là dell’accertata responsabilità penale del sanitario — condannato per lesioni colpose — si profilavano le conseguenze risarcitorie, da stabilirsi in un distinto processo civile.
In sintesi, la paziente aveva chiesto un risarcimento di più di un milione di euro comprendente:
- danno biologico;
- danno patrimoniale, spese mediche e di viaggio;
- danno non patrimoniale, compreso quello esistenziale.
Il tribunale aveva disposto una consulenza tecnica d’ufficio (Ctu), parzialmente discostatasi dalle conclusioni raggiunte nel processo penale: mancava una documentazione clinica sufficiente relativa agli anni iniziali delle cure e il fallimento del trattamento era attribuibile anche a una particolare debolezza congenita della paziente.
Conseguentemente, il giudice civile aveva riconosciuto soltanto il danno morale, liquidandolo tramite le Tabelle del Tribunale di Milano. Stesso esito in appello, dove la Corte territoriale aveva confermato il risarcimento in misura ridotta.
L’incompletezza della cartella clinica non penalizza il paziente
Il punto chiave è però il seguente: a sfavore della paziente la magistratura aveva dato rilievo alla lacunosità della cartella clinica.
Affrontando la delicata materia della malasanità (si pensi anche ai rapporti tra medico che sbaglia e struttura), la Cassazione ha bocciato questa impostazione. Qual è l’esatto valore della documentazione sanitaria? Quando la cartella è incompleta o è stata conservata in modo irregolare dal sanitario — spiega la Suprema Corte — la circostanza non può ritorcersi contro il paziente.
Il motivo è semplice: medico e struttura sanitaria hanno il controllo della documentazione clinica e sono, quindi, quelli più vicini alla prova. Ecco perché trova applicazione il cosiddetto principio di vicinanza della prova, strettamente collegato al diritto di difesa.
Se la prova diretta diventa impossibile proprio a causa della mancata o cattiva conservazione della documentazione sanitaria, il paziente va agevolato e può dimostrare i fatti anche mediante presunzioni e indizi.
Il ruolo delle presunzioni nell’accertamento della colpa e del nesso causale
Le presunzioni sono ragionamenti logici che consentono al giudice di ricostruire un fatto partendo da elementi concreti già provati. Se la cartella clinica risulta incompleta per colpa del sanitario, il paziente non perde il diritto al pieno risarcimento e — anzi — può dimostrare l’accaduto con indizi gravi, precisi e concordanti.
Non solo. Il ricorso a presunzioni e indizi non riguarda soltanto l’accertamento della responsabilità del medico, ma anche la dimostrazione del rapporto di collegamento tra condotta del sanitario e danno subìto dal paziente (infatti il risarcimento non è mai “automatico“).
La carenza documentale non può quindi essere utilizzata per sostenere che manchi la prova del nesso tra errore medico e conseguenze dannose, quando proprio il sanitario avrebbe dovuto ben conservare la documentazione.
Per la Cassazione, la magistratura dell’appello ha compiuto un grave errore di diritto utilizzando l’assenza della cartella clinica contro la paziente.
Inoltre, ha criticato la Corte territoriale anche per non aver spiegato perché avesse preferito la Ctu civile alle consulenze penali, che individuavano l’imperizia del medico già dal 1996. Stabilire quando è iniziata la condotta colposa, spiega la Cassazione, è decisivo perché incide sulla quantificazione del danno.
Il giudice d’appello aveva sbagliato anche sul danno psichico
Sotto altro punto di vista, la Cassazione ha bocciato l’ingiustificata esclusione del danno psichico nella sentenza d’appello. Il giudice aveva escluso questa voce di danno limitandosi a richiamare le conclusioni della Ctu, senza però spiegare le specifiche ragioni dell’assenza del danno psicologico.
Per la Suprema Corte una motivazione di questo tipo non basta. Anzi, quando vengono richieste specifiche voci di danno il giudice deve:
- spiegare puntualmente perché le ritenga non provate o non risarcibili;
- confrontarsi con tutte le risultanze processuali e gli accertamenti già effettuati.
Riguardo ai risarcimenti la Suprema Corte richiama poi un altro consolidato principio. Le citate Tabelle del Tribunale di Milano sono il principale criterio utilizzato nella liquidazione del danno non patrimoniale, ma non hanno natura normativa.
In pratica, il loro utilizzo non esonera il giudice dall’obbligo di motivare concretamente la liquidazione effettuata. Qui il semplice richiamo alle Tabelle non era sufficiente perché mancava una spiegazione dell’effettivo percorso logico seguito per stabilire la somma da risarcire.
Ricapitolando, la Cassazione ha accolto il ricorso della donna e annullato la pronuncia di secondo grado, rinviando la causa alla Corte d’appello. Quest’ultima, in diversa composizione, procederà a un nuovo esame della controversia alla luce delle indicazioni della sentenza 15608/2026. Per la paziente si prefigura, quindi, un risarcimento più consistente.
Che cosa cambia
La giurisprudenza in tema di cure mediche, risarcimenti, errori dei professionisti e danno evitabile è oggi basilare per tutelare i diritti dei pazienti. Le lacune della cartella clinica imputabili al sanitario non possono mai compromettere il diritto a ottenere un pieno risarcimento quando il danno sia dimostrabile anche attraverso indizi ed elementi presuntivi, come — ad esempio — radiografie successive alla cura, ascessi, la necessità di rifare completamente protesi e interventi o la documentazione della prescrizione di antibiotici e antidolorifici.
La sentenza 15608/2026 della Cassazione richiama i giudici di merito a motivare rigorosamente le proprie conclusioni e impedisce che l’assenza di documenti — dovuta a chi aveva il dovere di conservarli — si traduca in un vantaggio per il responsabile. Per i cittadini questo significa maggiori garanzie nell’esercizio del diritto al risarcimento e una più equa ripartizione dell’onere della prova nelle delicatissime cause di responsabilità sanitaria.
