I dati economici sono fin troppo chiari nella loro crudezza. Stando a quanto riportano i rapporti del CERGAS SDA – Bocconi e del C.R.E.A. Sanità, mancherebbero almeno 40-50 miliardi di euro per sostenere la sanità pubblica. Ma questo non significa che non si possa pensare ad una sorta di “new deal” che possa in qualche modo ridisegnare su scala nazionale il Ssn, mantenendo preservando i principi di universalità, equità, solidarietà e sostenibilità del sistema.
Cosa fare? Una possibile risposta progettuale, quanto meno sotto forma di roadmap, viene da un documento sottoscritto da oltre 40 studiosi dei maggiori istituti di ricerca e Atenei italiani ed esperti del settore. L’analisi prende in esame criticità, loro cause e soluzioni possibili per la riforma del SSN. Il testo del documento è consultabile sui siti del CERGAS – SDA Bocconi, C.R.E.A. Sanità, Laboratorio MeS del Sant’Anna di Pisa e Secondo Welfare.
Indice
Cosa emerge dal lavoro
Il documento propone appunto una serie di osservazioni programmatiche ed ha come obiettivo proporre elementi essenziali per una riforma del Ssn che si basi sul livello d’azione nazionale, preservando i principi di universalità, equità, solidarietà e sostenibilità del sistema. In questo senso rappresenta una vera e propria carta valoriale, messa a punto per favorire il dibattito e l’ingaggio pubblico e per agevolare un processo di discussione collettivo profondo per l’avvio di un cambiamento radicale e duraturo.
Il documento, frutto di un lavoro multidisciplinare, parte da un’analisi delle criticità del sistema sanitario attuale e propone una visione per affrontare le sfide del futuro affinché il diritto alla tutela della salute enunciato dall’articolo 32 della Costituzione sia garantito in termini sostanziali e non solo formali.
Tra i temi principali emergono l’urgente necessità di ridurre le disuguaglianze territoriali, garantire un accesso equo a servizi di qualità e promuovere un uso sostenibile delle risorse disponibili.
Alcune cause della sofferenza del Ssn
Senza limitarsi al solo fatto economico, l’analisi degli studiosi prova ad elencare i passaggi che oggi creano difficoltà al sistema. Sostanzialmente alla base di tutto c’è ancora una visione che pone al primo posto l’approccio alle patologie acute, in un mondo che invece propone la sfida delle cronicità. Ci sarebbe insomma un’offerta dei servizi disallineata rispetto al crescente peso della cronicità (38% della popolazione). I percorsi professionali del SSN sono ancora oggi collegati prevalentemente alla cura dei pazienti acuti.
Secondo punto critico: i livelli di finanziamento pubblico non sono coerenti con i LEA, fenomeno accentuato dalla loro mancata revisione periodica, come peraltro previsto dalla normativa. Si rileva poi la necessità di trasparenza in temini di funzione di tutela della salute, con attività di produzione di servizi con lacune diffuse e a macchia di leopardo nella presa in carico e nei percorsi dei pazienti cronici/fragili e non.
Ancora. Non si riesce a superare la logica dei “silos” per setting assistenziali o per materia/disciplina né si pone rimedio ad una strategia che vede dominante la sanità di attesa e non di iniziativa che, da un lato, moltiplica le prestazioni non sempre appropriate e, dall’altro, non riesce ad individuare bisogni inespressi.
A fare da cappello a queste problematiche si osservano sostanziali inadeguatezze nella Governance interistituzionale verticale con limitato investimento nel ruolo, funzioni e responsabilità del middle management essenziale in aziende di grandi dimensioni.
Infine, il documento segnala un mancato coordinamento tra programmazione della formazione del personale sanitario ed i bisogni del sistema, con una selezione implicita e spesso inconsapevole delle priorità e soprattutto con uno scarso impiego dei dati sanitari e amministrativi disponibili, che invece potrebbero aiutare in modo sostanziale a informare i processi di programmazione e di valutazione della sanità pubblica.
I quindici principi per una riforma
Indirizzare il futuro del SSN significa identificare azioni che possano contribuire a mantenerlo e svilupparlo. Ecco, in sintesi, i punti chiave del documento.
- Universalismo. Deve essere riconfermato il principio di Universalismo come garanzia di tutela estesa a tutta la popolazione. Questo principio va oggi declinato come universalismo proporzionale alla natura e specificità dei bisogni individuali e di popolazione, nonché alle caratteristiche di individui e comunità.
- Equità. Occorre offrire risposte differenti per bisogni diversi. Deve essere articolata in dimensioni: geografica, intesa in termini di pari opportunità di accesso a servizi di qualità predeterminata; negli esiti di salute che può implicare un trattamento “disuguale, ma proporzionale ai bisogni sanitari, ma anche alle caratteristiche dei cittadini”; come garanzia che i diritti dichiarati siano poi concretamente esigibili.
- Promettere ciò che si può mantenere. Occorre garantire che tutto ciò che sia prescritto in regime SSN sia effettivamente e automaticamente prenotato nei tempi richiesti dall’indicazione terapeutica stessa.
- Globalità. Il SSN deve concentrarsi sulla produzione di servizi diretti di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione e sull’integrazione con istituzioni sociali e sociosanitarie, sull’impatto sulla salute delle politiche economiche e dei diversi settori.
- Centralità della persona. La centralità delle persone si articola su tre dimensioni: umanizzazione, partecipazione ed empowerment. L’umanizzazione implica il rispetto della dignità e la personalizzazione dei servizi. La partecipazione dei cittadini è essenziale per promuovere patti con le comunità e va potenziata con nuovi canali di interazione e di una programmazione incentrata sui diritti esigibili e sulla qualità dei servizi. Empowerment significa dare alle persone conoscenze utili per generare aspettative adulte, fondamentali per l’aderenza alle terapie e ai corretti stili di vita.
- Efficienza. Si deve puntare sull’ottimizzazione del rapporto costo-beneficio, cruciale per garantire un SSN sostenibile ed equo. In un contesto di risorse limitate, l’efficienza assume una dimensione etica, mirata a massimizzare salute e inclusione sociale.
- Efficacia. Occorre puntare sull’efficacia clinica, con l’applicazione di evidenze scientifiche per massimizzare i risultati di salute, la soddisfazione dei pazienti, garantendo servizi che rispettino aspettative e diritti dei cittadini, e qualità olistica, che consideri aspetti clinici, assistenziali e relazionali. Ed occorre valutare e misurare.
- Presa in carico e sanità di iniziativa. Il SSN deve reclutare, informare, coinvolgere, educare, e monitorare la persona nei suoi diversi stadi di vita e tenendo conto della sua storia clinica. La presa in carico della persona con cronicità garantisce che il paziente conosca per tempo il proprio piano assistenziale integrato (PAI), contribuendo a ridurre il consumismo sanitario derivante dalla moltiplicazione delle prestazioni tra loro non coordinate.
- Governo delle interdipendenze orizzontali. Bisogni di salute complessi e sempre più integrati richiedono un governo unitario. Sul piano orizzontale, è necessario riunificare governance e criteri di accesso per migliorare l’efficienza e l’integrazione dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali all’interno del sistema di welfare.
- Governo delle interdipendenze verticali. Bisogna riconsiderare le filiere Stato-Regioni e Regioni-Aziende sanitarie. Nel primo caso occorre ridefinire la distribuzione delle competenze, migliorare la capacità attuativa delle politiche e il trasferimento delle conoscenze/competenze e regolamentare i livelli di autonomia regionale in base al livello di performance. Nel secondo caso si deve regolare in modo coerente e chiaro il principio dell’autonomia/responsabilità tra capogruppo regionali e Aziende.
- Semplificare il sistema dei controlli. Il sistema di controlli ed è da concentrare in non più di tre istituzioni (Regioni, Ministero e organi di controllo amministrativo). Devono essere coordinate due tipologie di richieste di informazioni: quelle di organi centrali finalizzate a verificare e monitorare il rispetto di standard e criteri nazionali e quelle programmatorie rilevanti per le Regioni e per il livello centrale.
- Modelli di co-programmazione. Per garantire un sistema sanitario equo, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) deve: differenziare le sue funzioni tra gestione del sistema pubblico, committenza verso erogatori privati accreditati e regolazione di quelli non accreditati, e istituire un finanziamento specifico per l’assistenza agli anziani non autosufficienti. Inoltre, è necessario adottare un modello di co- programmazione che coinvolga soggetti pubblici e privati sia nel finanziamento che nell’erogazione dei servizi.
- Autonomia del management aziendale. L’equilibrio tra autonomia e responsabilità deve guidare la gestione delle aziende SSN. È necessario ampliare l’autonomia del management, permettendo ai Direttori Generali di scegliere i propri collaboratori e personalizzare contratti, oltre a gestire liberamente i fattori produttivi in base ai risultati ottenuti. Si deve poi responsabilizzare il management con obiettivi personalizzati, semplificazione dei controlli e delle responsabilità, e retribuzioni adeguate alle dimensioni delle aziende. È importante chiarire le funzioni delle aziende e definire soluzioni istituzionali e giuridiche che le Regioni possano adottare secondo il grado di autonomia concesso.
- Rendere il SSN volano di sviluppo economico. L’assistenza, la ricerca e la filiera delle scienze della vita sono interconnesse e la loro collaborazione può generare valore per il Paese. Il SSN deve avere tra le proprie finalità primarie anche il contributo alle politiche di ricerca, innovazione e sviluppo del settore scienza della vita, superando le politiche a silos. È quindi necessario definire priorità strategiche di sviluppo del SSN e del settore industriale, definire gli ambiti di vantaggio competitivo del Paese da valorizzare ed organizzare il SSN come piattaforma di ricerca per attrarre finanziamenti globali.
- Innovazione. È necessario sviluppare una strategia che sfrutti i benefici dell’innovazione, in particolare dell’utilizzo dell’intelligenza artificiale e del quantum computing, e indirizzi anche lo sviluppo coinvolgendo le imprese come co-produttrici di innovazione, orientata ai bisogni dei pazienti. Dovranno essere proposti modelli e metodi di Health Technology Assessment in una prospettiva strategica per il Paese.
