Italiani ipocondriaci, ansiosi, sprovveduti, genio e sregolatezza anche nella cura della propria salute? Spesso sì. Ma a prescindere da quale sia il motivo che ci spinge ad assumere massicce dosi di medicinali, è un dato storico il nostro ricorso facile, e frettoloso, ad alcuni farmaci potenti, come gli antibiotici. Questo è senz’altro un problema. E lo è ancora di più se, come sta accadendo ora, alcune di questi essenziali medicine scarseggiano o sono del tutto introvabili, anche e soprattutto per chi ne avrebbe davvero bisogno.
Gli antibiotici sono farmaci vitali per il trattamento delle infezioni di origine batterica. Ma il loro uso eccessivo o comunque non appropriato ha contribuito allo sviluppo di batteri resistenti, il che rende più difficile, e anche più costoso, guarire. Ecco qualche dato, che possiamo ricavare dal report “L’uso degli antibiotici in Italia – 2020″ elaborato dall’Osservatorio nazionale sull’impiego di medicinali, fotografa bene la situazione.
Italiani e antibiotici: diamo i numeri
Nel 2020 il consumo complessivo, pubblico e privato, di antibiotici in Italia è stato pari a 17,7 dosi ogni 1.000 abitanti, in riduzione del 18% rispetto al 2019, ma pur sempre elevato. Nel Belpaese, infatti, il consumo di antibiotici è superiore rispetto alla media europea, sia a livello territoriale che ospedaliero, soprattutto nelle fasce di età tra 2 e 5 anni e over 85.
Gli antibiotici hanno rappresentato, con 692,1 milioni di euro, il 3% della spesa e, con 13,8 dosi al giorno ogni 1.000 abitanti, l’1,2% dei consumi totali a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Quasi l’80% delle dosi totali è stato erogato dal SSN. Gli acquisti privati di antibiotici rimborsabili dal SSN – quelli di classe A – sono stati pari a 3,9 dosi ogni 1000 abitanti, che corrispondono al 24% del consumo territoriale totale di questo tipo di farmaci.
Nonostante le riduzioni registrate rispetto al periodo pre-pandemia, si continua a osservare un’ampia variabilità regionale, con il minore consumo nelle regioni del Nord rispetto a quelle del Centro e del Sud: tra Sud e Nord c’è una differenza di circa 8 punti percentuali, rispettivamente 30,3% e 22,6%.
Bambini e antibiotici: quale rapporto (spesso sbagliato)
Nel corso dell’anno – i dati si riferiscono sempre al 2020 ma non cambiano molto oggi – circa 3 cittadini su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici e in media ogni paziente è stato in trattamento per circa 14 giorni, con una prevalenza d’uso che aumenta all’avanzare dell’età, superando il 50% nella popolazione ultra-85enne.
Si conferma un maggior consumo di antibiotici nelle fasce estreme, con un livello più elevato nei primi 4 anni di vita, e nella popolazione con età uguale o superiore agli 85 anni.
Restringendo il campo ai bambini, in età pediatrica gli antibiotici sono tra i farmaci più utilizzati. Il maggior livello di uso si rileva proprio nella fascia compresa tra 2 e 5 anni, in cui circa 1 bambino su 3 riceve almeno una prescrizione di antibiotici, senza differenze di genere.
I bambini ricevono quasi il 7% di tutte le confezioni di antibiotici erogate in regime di assistenza convenzionata in Italia. Nel corso del 2020, oltre un quarto (26,2%) della popolazione italiana fino ai 13 anni di età ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici sistemici, con una media di 2 confezioni per ogni bambino trattato.
Questi dati sono in netta riduzione rispetto al 2019, anno in cui la prevalenza d’uso si era attestata al 40,9% e le confezioni per bambino trattato a 2,6. Ma si tratta di un calo fisiologico dettato dalla chiusura prolungata delle scuole, delle palestre e dei luoghi pubblici causa Covid, che sono risultate efficaci anche nel ridurre la frequenza delle comuni infezioni batteriche e di quelle virali, queste ultime spesso trattate impropriamente come detto con antibiotici, soprattutto nel periodo invernale.
Gli antibiotici sono insomma tra i farmaci più prescritti per i bambini, sia dai pediatri di base che in ospedale: eppure, secondo i dati, ad un terzo dei bambini a cui vengono prescritti non servirebbero.
Un utilizzo così frequente – spiegano i pediatri – è in parte dovuto all’elevata incidenza delle malattie infettive in questa fascia d’età, come infezioni delle alte vie respiratorie come bronchite, faringotonsillite, otite. Tuttavia, buona parte delle infezioni respiratorie per le quali viene effettuata una terapia antibiotica sono virali e in genere guariscono spontaneamente entro pochi giorni.
Per questo motivo le principali linee guida raccomandano, in assenza di segni che orientino per un’eziologia batterica e nei casi che lo consentono, di attendere 2-3 giorni l’inizio di un’eventuale terapia antibiotica.
Dall’analisi dei dati della Medicina Generale sulle prescrizioni ambulatoriali di antibiotici per specifiche patologie infettive, anche tra adulti, è emersa una prevalenza di uso inappropriato che supera il 25% per quasi tutte le condizioni cliniche studiate: influenza, raffreddore comune, laringotracheite, faringite e tonsillite, cistite.
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Amoxicillina cercasi: nelle farmacie italiane non si trova più
L’amoxicillina dovrebbe essere preferibilmente utilizzata rispetto ad altri antibiotici: si tratta di un farmaco appartenente alla classe delle penicilline. E il problema, adesso, è che non si trova più. A lanciare l’allarme sono stati proprio i pediatri, che sottolineano come la mancanza di un farmaco essenziale debba prescindere dal mercato farmaceutico. Un problema mondiale quello della scarsità di amoxicillina, non solo italiano, che si aggiunge proprio alla scarsità di pediatri che sta mettendo a durissima prova la tenuta del nostro Sistema sanitario nazionale.
L’Associazione Culturale Pediatri-ACP ha posto il problema all’attenzione dell’AIFA affinché si possano attivare iniziative appropriate per sopperire alla carenza di questo farmaco essenziale. Da novembre 2022 continua infatti, e si è aggravata, la carenza di amoxicillina. Se a partire dal 2021 la carenza riguardava alcune formulazioni d’uso ospedaliero, come riconosciuto anche da AIFA, da alcuni mesi la carenza a livello territoriale riguarda tutte le formulazioni di amoxicillina, come un fenomeno ciclico in alcune realtà, cronico in altre.
“Si tratta di un grave e serio problema, e non solo per l’attività pediatrica delle cure primarie. Questo antibiotico è infatti la prima scelta per tutte le più comuni patologie infettive, come indicato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e da tutte le linee guida internazionali pertinenti” denunciano i pediatri.
Questo perché è a basso costo, è efficace e ben tollerato, ha bassi rischi di effetti avversi e soprattutto contribuisce al controllo dell’antibiotico resistenza, di cui l’Italia ha il triste primato in Europa, insieme alla Spagna. Resistenza che peraltro è ambientale, non individuale: il rischio non è solo per il singolo individuo, ma per tutta la comunità. Perché l’amoxicillina è introvabile? Probabilmente proprio per il suo basso prezzo, che non invoglia l’industria farmaceutica alla produzione, spiegano i medici.
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Il rischio di terapie inappropriate
E questo sta innescando anche un meccanismo “alternativo” pericoloso: sempre più pediatri stanno dirottando i genitori su alternative terapeutiche inappropriate, con l’aumentato rischio di effetti e reazioni avverse. Succede – evidenzia ACP – ad esempio per il trattamento di faringotonsillite da SBEA, otite e polmonite batterica, infezioni target per l’uso di amoxicillina e dove ogni alternativa terapeutica rappresenta una scelta non appropriata.
Ancora, in termini di antibiotico-resistenza, pensiamo ai ceppi di E. Coli, sempre più resistenti all’amoxicillina-acido clavulanico, maggiormente e impropriamente utilizzato oggi per i bambini. Questo nonostante in un recente passato la stessa AIFA abbia sottolineato, giustamente, il carente utilizzo di amoxicillina, documentato anche durante il lockdown, raccomandando vivamente di orientare la prescrizione verso questo antibiotico laddove indicato.
“Da diversi mesi però, i pediatri sono costretti a fare esattamente il contrario, non potendo la scelta prescrittiva essere dettata dalla appropriatezza, ma dalla disponibilità delle farmacie”, spiega Stefania Manetti, presidente ACP. “Ci stiamo adeguando a una carenza sempre più cronica e diffusa, anche durante l’attuale epidemia di infezioni streptococciche che a sua volta ha acuito il problema della scarsa disponibilità e della inappropriatezza prescrittiva, con il rischio di trovarci di fronte a complicanze suppurative sempre più difficili da trattare, come già segnalato da alcuni reparti ospedalieri pediatrici”.
Boom di streptococco e scarlattina tra i più piccoli: i sintomi
Oggi a preoccupare è proprio il boom di casi pediatrici di streptococco e scarlattina, con un incremento del 50%. Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) e l’Ufficio regionale dell’OMS per l’Europa hanno segnalato un aumento dei casi dopo un periodo di ridotta incidenza delle infezioni da streptococco di gruppo A osservato durante la pandemia, ma con un rialzo che si era già verificato a fine 2022.
La scarlattina è una malattia infettiva acuta, contagiosa, dovuta ad un’infezione da batteri streptococchi beta-emolitici di gruppo A. Una malattia esantematica contagiosa che si trasmette per via aerea con le goccioline di saliva (tosse, starnuti ecc.) da un bambino malato o portatore del germe che è di regola a carico della faringe, molto più raramente della pelle.
Lo streptococco porta un mal di gola forte, ma solo il tampone specifico dirà se si tratta di questo o di un semplice mal di gola. In una circolare del 12 aprile, il Ministero spiega che nel corso del 2022, Francia, Irlanda, Paesi Bassi, Svezia e Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord hanno osservato un aumento dei casi di iGAS (malattia potenzialmente grave dovuta dallo streptococco) e in alcuni casi anche di scarlattina.
L’incremento è stato particolarmente marcato nel corso della seconda metà dell’anno. È probabile che l’aumento dei casi di iGAS nei bambini sia anche associato al recente aumento della circolazione di virus respiratori, tra cui l’influenza stagionale e il virus respiratorio sinciziale (RSV), visto che la coinfezione di questi virus con lo streptococco di gruppo A può aumentare il rischio di malattia invasiva iGAS.
L’infezione GAS causa comunemente forme lievi di malattia come tonsillite, faringite e scarlattina. Lo streptococco di gruppo A (GAS) è considerato la causa più comune di faringotonsillite batterica nei bambini in età scolare, ma può colpire anche bambini più piccoli. Solo in rari casi i batteri GAS possono causare un’infezione grave nota come malattia invasiva da GAS (iGAS) che può manifestarsi con batteriemia, polmonite, infezione dei tessuti molli e delle ossa (cellulite, osteomielite, fascite necrotizzante), sindrome da shock tossico streptococcico, febbre reumatica. I bambini reduci da infezioni virali come la varicella o l’influenza sono a maggior rischio di sviluppare un’infezione da iGAS.
Come riportato dall’ECDC, a livello europeo i gruppi di età più colpiti sono i bambini di età inferiore ai 10 anni e le persone di età superiore ai 65 anni. Secondo i dati disponibili, le visite mediche per scarlattina e le notifiche di iGAS hanno raggiunto il picco nel periodo prenatalizio nel dicembre 2022, prima di diminuire nel gennaio 20233.
In Italia, si sta registrando un aumento dei casi di scarlattina a partire da gennaio 2023, soprattutto nei bambini di età inferiore a 15 anni. L’aumento osservato può riflettere un inizio anticipato della stagione delle infezioni da GAS, insieme a un aumento della circolazione di virus respiratori e a possibili co-infezioni virali che possono aumentare il rischio di malattia invasiva da GAS. Questo è favorito dall’aumento dei movimenti della popolazione a seguito di un periodo di ridotta circolazione di GAS durante la pandemia.
Le infezioni iGAS possono presentarsi inizialmente con sintomi aspecifici come febbre, stanchezza generale, perdita di appetito e i bambini, in particolare, possono avere una rapida progressione verso una forma di malattia grave. Ecco perché i genitori dovrebbero rivolgersi al pediatra nel caso il proprio bambino presenti sintomi preoccupanti e non migliori clinicamente. La faringotonsillite da GAS è facilmente diagnosticabile con un test antigenico rapido e/o una coltura batterica e viene trattata con antibiotici e cure di supporto.
Cosa si può fare se manca l’amoxicillina
A fronte di questa situazione, urge una risposta dalla politica. Da qui l’appello di ACP con il sostegno della Società italiana di pediatria (Sip) e della Federazione italiana medici pediatri (Fimp) al Governo italiano e all’AIFA affinché vengano prontamente attivate iniziative efficienti affinché si sopperisca alla carenza di farmaci essenziali, che oggi limita la qualità delle cure di infezioni frequenti nella popolazione tutta.
“Siamo consapevoli dei diversi e complessi passaggi necessari per arrivare alla immissione in commercio di un farmaco, che passano dalla produzione del principio attivo al confezionamento, inscatolamento fino alla sua commercializzazione, passaggi che avvengono spesso in nazioni diverse. Tuttavia, la disponibilità di farmaci dichiarati essenziali dall’OMS dovrebbe essere assicurata non solo nella produzione ma anche nella distribuzione, e questo dovrebbe essere garantito da agenzie regolatorie nazionali e internazionali”.
Ci sono alternative? Forse. In mancanza di aziende disposte a continuare a produrre l’amoxicillina, potremmo considerare le possibili alternative che può fornire un sistema sanitario universalistico. Per esempio – spiega ancora l’ACP – il nostro Paese dispone di uno stabilimento chimico farmacologico militare con una importante tradizione nella realizzazione di prodotti farmacologici di primo soccorso.